淮南市“五個著力” 強化醫保基金監管

2024年，淮南市醫保局深入貫徹落實黨的二十大精神，以習近平總書記關于醫保基金監管工作的重要指示批示精神為指導，聚焦“五個著力”，強化醫保基金監管，嚴厲打擊醫保領域違法違規行為，堅決守好人民群眾的“保命錢”“救命錢”。截止到6月底，全市各級醫保部門查處醫藥機構241家，查處追回違規金額461.46萬元。

一是著力加強日常監督檢查。常態化開展監督檢查，確保實現“定點醫藥機構自查自糾、醫保經辦機構日常稽核、醫保部門抽查復查”三個全覆蓋。開展重癥醫學領域違法違規使用專項檢查，追回違規金額54.44萬元。開展限定性別類診療項目異常結算專項排查，追回違規金額18.94萬元。開展糖化血紅蛋白檢驗項目專項檢查，追回違規金額3.59萬元。

二是著力提升智能監管功效。推行視頻監控技術應用，對基層定點醫藥機構安裝視頻監控，實現視頻監控全時段全覆蓋。淮南市納入視頻監控監管的基層醫療機構153家，定點零售藥店879家。市醫保局安排專人負責視頻系統的使用，重點監控刷卡結算區域，結合結算數據異常情況，隨時調取視頻助力監管。推進OCR審核應用系統，將異地零星報銷、異地住院及異地門診慢特病病歷等相關資料，掃描錄入系統后進行識別，對市外醫療不規范行為進行有力審核。截止2024年6月底，OCR審核病歷918份，審核涉及金額880.39萬元。

三是著力健全信用管理制度。開展我市DIP付費方式試點醫療機構醫保基金監管信用體系建設工作，對醫療機構信用等級評價，根據評價結果分級分類管理，評價結果納入信用記錄，與監督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動醫療機構通過自查自糾規范醫保基金使用行為，主動履行醫保基金使用主體責任。2024年1季度，按照《淮南市醫療保障DIP試點醫療機構信用等級評價暫行規定》，結合國家公共信用信息評價結果對淮南市81家主體展開信用評價，其中A級0條，占比0%；B級34條，占比42%；C級39條，占比48%;D級8條，占比10%。

四是著力完善協同監管機制。切實發揮維護基金安全領導小組的牽頭作用，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。2024年7月，向公安部門移交門診慢特病患者10余人的相關線索，涉及結算數據異常、疑似超量開藥等，請公安部門進一步調查處理。

五是著力發動社會監督力量。充分發揮社會監督員在基金監管中的重要作用，充分調動其積極性，引導其當好醫保基金監管的宣傳員、監督員和聯絡員。2023年9月，經過通過自行申請、公開選聘方式，19名來自社會各界的申請人成為2023-2025年度市級醫療保障社會監督員，參與醫保工作，為醫保事業獻策獻力。

來源： 市醫療保障局